Χειρουργικές επεμβάσεις σε ασθενείς που λαμβάνουν διφωσφονικά φάρμακα

Μία από τις εξελίξεις στο χώρο της οδοντιατρικής είναι η αυξανόμενη χρήση των διφωσφονικών φαρμάκων. Τα φάρμακα αυτά χρησιμοποιούνται στους ενήλικες για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης και της οστεοπενίας, καθώς και για τη θεραπεία ασθενειών που προκαλούν απώλεια οστικής μάζας όπως η νόσος Paget.

Άλλη ένδειξη για τη χρήση τους είναι οι ασθενείς που πάσχουν από υπερασβεστιαιμία λόγω διαφόρων νεοπλασμάτων όπως το πολλαπλό μυέλωμα ή σε μεταστάσεις καρκίνων του προστάτη ή του στήθους στα οστά. Η δράση των φαρμάκων αυτών είναι ιδιαίτερα ευεργετική στη θεραπευτική του καρκίνου καθώς συμβάλλουν στην καταπολέμηση και τον περιορισμό των οστικών μεταστάσεων, του οστικού πόνου και της κακοήθους υπερασβεστιαιμίας που προκαλούνται από τα κακοήθη νεοπλάσματα.

Παρ’ όλη την ευεργετική δράση των φαρμάκων αυτών, από το 2003 και μετά άρχισαν να εμφανίζονται στη βιβλιογραφία περιστατικά με ασυνήθεις νεκρώσεις των γνάθων σε ασθενείς που λαμβάνουν αυτά τα φάρμακα. Έκτοτε έχουν δημοσιευτεί πολυάριθμες μελέτες με περιστατικά τα οποία εμφάνισαν οστεονέκρωση γνάθων ενώ είχαν λάβει τα φάρμακα αυτά, με την οστεονέκρωση των γνάθων από διφωσφονικά να αποτελεί πλέον μια αναγνωρισμένη νοσολογική οντότητα.

Τα διφωσφονικά φάρμακα χορηγούνται είτε από το στόμα (θεραπεία οστεοπόρωσης) είτε ενδοφλέβια (θεραπεία καρκίνου). Ενδεικτικά αναφέρουμε τα σκευάσματα Zometa, Aclasta, Aredia, Pamidronat, Bodronat, Ibandronat, Bonviva, Alendron, Fosamax, Actonel τα οποία χρησιμοποιούνται ευρέως.

Σύμφωνα με την Αμερικάνικη Εταιρεία Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής (AAOMS) ο ασθενής θα πρέπει να πληροί 3 προϋποθέσεις για τη διάγνωση της οστεονέκρωσης:

  1. Χρήση διφωσφονικών ή αναστολέων της οστικής απορρόφησης παλιότερα ή σύγχρονα.
  2. Αποκάλυψη οστού για διάστημα μεγαλύτερο των 8 εβδομάδων.
  3. Απουσία ιστορικού ακτινοβόλησης των γνάθων ή τοπικής μετάστασης του καρκίνου.

Το πιο κοινό κλινικό σημείο στους ασθενείς που πάσχουν από οστεονέκρωση λόγω λήψης διφωσφονικών είναι η αποκάλυψη οστού στη στοματική κοιλότητα. Συνοδά συμπτώματα είναι ο πόνος, το οίδημα, η έλκωση των μαλακών ιστών, το πύον, το εσωτερικό ή εξωτερικό συρίγγιο, η κακοσμία του στόματος, η κινητικότητα των δοντιών, η δημιουργία αποστήματος καθώς και η δυσκολία στη μάσηση και την κατάποση.

Η θεραπεία της οστεονέκρωσης από διφωσφονικά φάρμακα ποικίλλει και εξαρτάται από το βαθμό και το στάδιο της νέκρωσης. Τα πρωτόκολλα αντιμετώπισης περιλαμβάνουν συντηρητική θεραπεία με αντιβιοτικά, αντιμικροβιακά στοματοπλύματα, συστηματικά χορηγούμενα ή τοπικά αντιμυκητικά και αναλγητικά, χειρουργική θεραπεία με εκτομή του πάσχοντος οστού, θεραπεία με υπερβαρικό οξυγόνο κ.ά. Η συντηρητική θεραπεία δε δίνει και τόσο ενθαρρυντικά αποτελέσματα, ενώ η χειρουργική θεραπεία αναφέρεται να έχει ποσοστό επιτυχίας 80% και άνω.

Ο ρόλος του οδοντιάτρου στη θεραπεία ασθενών που λαμβάνουν διδφωσφονικά είναι σημαντικός και πολύπλευρος. Η συμβολή του τόσο πριν την έναρξη της θεραπείας, κατά τη διάρκεια αλλά και μετά την ολοκλήρωσή της είναι καθοριστική. Η ενημέρωση του ασθενούς πριν την έναρξη της θεραπείας για τους πιθανούς κινδύνους αλλά και η διατήρηση καλής στοματικής υγιεινής σε όλη τη διάρκεια της θεραπείας με σκοπό την πρόληψη εμφάνισης της οστεονέκρωσης αποτελούν υποχρεώσεις του οδοντιάτρου. Η συνεχής επικοινωνία μεταξύ του οδοντιάτρου, του ασθενούς και του θεράποντα ιατρού είναι απαραίτητη προϋπόθεση για την παροχή της κατάλληλης θεραπείας στον ασθενή.

Ο ασθενής κατά τη διάρκεια της θεραπείας θα πρέπει να ελέγχεται τακτικά κάθε 3 μήνες και να αξιολογείται η στοματική του υγεία. Ταυτόχρονα θα πρέπει να εξαλείφεται κάθε πιθανή αιτία οστεονέκρωσης με στόχο την πρόληψή της. Θα πρέπει να αποφεύγεται οποιαδήποτε χειρουργική επέμβαση στο στόμα αλλά και οποιοσδήποτε τραυματισμός σκληρών και μαλακών ιστών.

Σε περίπτωση που κρίνεται απαραίτητη οποιαδήποτε επέμβαση στο στόμα τόσο κατά τη διάρκεια όσο και μετά τη θεραπεία με διφωσφονικά αυτή θα πρέπει να γίνεται από εξειδικευμένο οδοντίατρο με βάση τα πρωτόκολλα αντιμετώπισης που έχουν θεσπιστεί για αυτούς τους ασθενείς.